De nouveaux traitements du mélanome ont été développés ces dernières années. Pour les mélanomes localisés, la chirurgie est le traitement de référence. Les nouvelles thérapies, immunothérapie et thérapies ciblées, s’adressent principalement aux formes avancées de mélanome.
Qu’est-ce qu’un mélanome ?
Un mélanome est un cancer de la peau développé aux dépens de cellules appelées mélanocytes. Les mélanocytes sont normalement présents dans la peau et produisent la mélanine (le pigment qui donne sa coloration à la peau).
Il existe 4 types de mélanome de la peau :
- Le mélanome superficiel extensif : le type le plus fréquent. Il a l’aspect d’une tache foncée asymétrique, aux bords irréguliers, avec souvent plusieurs couleurs et qui évolue rapidement (règle ABCDE).
- Le mélanome de Dubreuilh : ce type est plus fréquent chez les personnes âgées. Il apparaît sur des zones exposées au soleil comme le visage et les mains. Il se présente souvent sous la forme d’une tache sombre, plate, avec des bords très irréguliers. Il donne rarement des métastases.
- Le mélanome nodulaire : le mélanome a l’aspect d’un nodule ou d’une bosse foncée. Ce type est particulièrement à risque de métastases.
- Le mélanome acrolentigineux : il se forme sur les paumes, les plantes et sous les ongles.
80 % des mélanomes apparaissent sur peau saine (c’est à dire une peau qui ne présentait aucune tache suspecte) et 20% se développent à partir d’un grain de beauté préexistant.
Les critères de la règle « ABCDE » permettent de suspecter un mélanome :
- A comme Asymétrie,
- B comme Bords irréguliers,
- C comme Couleur non homogène,
- D comme Diamètre en augmentation,
- E comme Évolution rapide.
Ainsi, un grain de beauté asymétrique, dont les bords sont irréguliers, qui a plusieurs colorations différentes, dont le diamètre est de plus de 6 mm et qui évolue rapidement impose une consultation urgence avec un dermatologue.
Le principal facteur pronostic du mélanome est l’indice de Breslow. Il correspond à l’épaisseur du mélanome qui est mesurée au microscope par le laboratoire. L’examen au laboratoire est effectué sur un prélèvement de peau, appelé biopsie-exérèse et qui peut être réalisé au cabinet.
Les différents stades du mélanome
Le mélanome peut être classé en 4 stade en fonction de son épaisseur (indice de Breslow) et de sa progression :
- Stade 0 : le mélanome est seulement présent à la surface de la peau, sans invasion des couches plus profondes. On parle de mélanome in situ. Ce type de mélanome ne donne pas de métastases.
- Stade I : l’indice de Breslow est inférieur ou égal à 1 millimètre. Le risque de métastase existe.
- Stade II : l’indice de Breslow est compris entre 1 et 2 millimètres. Le risque de métastases est plus élevé.
- Stade III : l’indice de Breslow est supérieur à 2 millimètres et le mélanome a envahi les tissus environnants ou les ganglions lymphatiques en donnant des métastases ganglionnaires.
- Stade IV : le mélanome s’est propagé à d’autres organes (foie, poumons, cerveau) en donnant des métastases viscérales.
Prise en charge du mélanome localisé
La chirurgie reste le traitement de référence pour le mélanome localisé (qui n’a pas encore donné de métastases).
Le caractère localisé du mélanome est confirmé par le bilan d’extension (examens d’imagerie) qui est indispensable dès lors que le mélanome est invasif. Le mélanome est dit invasif (ou infiltrant) lorsqu’il a infiltré les couches profondes de la peau. Il peut alors donner des métastases. Cela ne signifie pas qu’il s’est forcément propagé à d’autres endroits du corps mais le risque existe. C’est pourquoi un bilan d’extension doit être prescrit.
La différence entre mélanome in situ et mélanome invasif repose sur l’examen microscopique effectué sur la biopsie-exérèse réalisée au cabinet.
Le traitement chirurgical repose donc sur 2 piliers : la biopsie-exérèse qui permet de confirmer le diagnostic et d’évaluer la gravité de la maladie, suivie d’une reprise des marges de la cicatrice, pour limiter le risque de récidive.
Biopsie-exérèse du mélanome
On réalise d’abord une biopsie-exérèse sous anesthésie locale. Elle consiste à retirer tout le mélanome visible et de l’envoyer au laboratoire pour examen au microscope. La biopsie-exérèse permet de confirmer le diagnostic mais donne également des informations sur l’agressivité du mélanome (notamment son épaisseur ou indice de Breslow).
Une fois que le diagnostic est confirmé par la biopsie-exérèse, la suite de la prise en charge doit être validée par plusieurs médecins en Réunion de Concertation pluridisciplinaire (RCP).
Le bilan d’extension est prescrit s’il s’agit d’un mélanome invasif.
Reprise des marges de la cicatrice
Dans un second temps, une reprise des marges de la cicatrice est effectuée. La reprise des marges de la cicatrice permet de limiter le risque de récidive. Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale. Il consiste à retirer de la peau tout autour de la cicatrice, en prenant des marges de sécurité.
Les marges de sécurité varient entre 0.5 et 2 cm en fonction du type de mélanome et de son épaisseur (indice de Breslow).
Chirurgie réparatrice si nécessaire
Un geste de chirurgie réparatrice est nécessaire dans certains cas, surtout au niveau du visage.
Un suivi à vie est indispensable ensuite
Dans tous les cas, un suivi rapproché avec un dermatologue est indispensable. Ce suivi est indispensable toute la vie pour détecter un nouveau mélanome ou une récidive du mélanome.
Les nouveaux traitements médicamenteux dans la prise en charge du mélanome
Les nouveaux traitements médicamenteux du mélanome sont l’immunothérapie et les thérapies ciblées. Ils sont entrain de remplacer la chimiothérapie classique. Ils s’adressent principalement aux formes avancées de mélanome.
Néanmoins, la chimiothérapie classique, qui s’adresse aux mélanomes métastatiques (stades III et IV), reste encore utilisée après échec des traitements par immunothérapie et thérapies ciblées ou bien lorsque ces traitements sont contre-indiqués.
Immunothérapie
L’immunothérapie est un traitement qui vise à stimuler les défenses immunitaires de l’organisme contre les cellules cancéreuses. Deux types de molécules d’immunothérapie sont utilisés : les anticorps monoclonaux et l’interféron alpha.
Immunothérapie spécifique par anticorps monoclonaux
L’immunothérapie spécifique par anticorps monoclonaux est indiquée dans le traitement de certains mélanomes :
- de stade III dans le cadre d’essais cliniques.
- de stade III non opérables.
- de stade IV.
Les anticorps monoclonaux sont des molécules créées en laboratoire pour cibler et se lier à des protéines spécifiques présentes sur les cellules cancéreuses, aidant ainsi le système immunitaire à les reconnaître et à les détruire.
Les anticorps monoclonaux utilisés dans le traitement du mélanome sont :
- L’ipilimumab (Yervoy) : il cible la protéine CTLA-4, présente sur les lymphocytes T, un type de cellule immunitaire. En se liant à cette protéine, l’ipilimumab stimule le système immunitaire pour qu’il s’attaque aux cellules cancéreuses.
- Le nivolumab (Opdivo) et le pembrolizumab (Keytruda) : ces deux anticorps monoclonaux ciblent la protéine PD-1, présente sur les lymphocytes T. En bloquant cette protéine, ils renforcent la capacité du système immunitaire à détecter et attaquer les cellules cancéreuses.
Ces molécules sont administrées en perfusion intraveineuse.
Les anticorps monoclonaux peuvent être utilisés seuls ou en association avec d’autres traitements.
Ils peuvent néanmoins provoquer des effets secondaires, tels que des réactions allergiques, de la fatigue, des problèmes digestifs et des problèmes de peau.
Interféron alpha
Ce traitement peut être proposé en complément de la chirurgie :
- pour les mélanomes de stade II dont l’épaisseur est supérieure à 1.5 mm et/ou en cas d’ulcération.
- après une chirurgie pour certains mélanomes de stade III.
L’interféron alpha est en fait de moins en moins proposé depuis le développement des anticorps monoclonaux.
Seule une augmentation de la durée de la survie sans récidive du mélanome a été démontrée, après traitement par interféron alpha. Cela signifie que l’interféron ne modifie pas la survie globale après la survenue d’un mélanome mais recule seulement la date d’apparition d’une récidive.
L’interféron alpha est administré en perfusion intraveineuse ou en injection sous-cutanée.
L’immunothérapie par interféron alpha n’est pas recommandée chez les patients atteints de maladies auto-immunes et chez les personnes ayant des antécédents psychiatriques ou dépressifs. En effet, le traitement peut provoquer l’apparition ou l’aggravation d’un état dépressif.
Thérapies ciblées
Les thérapies ciblées peuvent être utilisées pour traiter les mélanomes présentant une mutation spécifique (appelée BRAF V600) :
- de stade III dans le cadre d’essais cliniques.
- de stade III non opérables.
- de stade IV.
Environ 50% des mélanomes présentent une mutation du gène BRAF, en particulier la mutation BRAF V600. Cette mutation conduit à la production d’une protéine mutée dans les cellules cancéreuses. Cette protéine mutée agit de manière incontrôlée et favorise la multiplication des cellules du mélanome.
Les inhibiteurs de BRAF bloquent l’action de cette protéine mutée. Ces molécules, en inhibant la protéine BRAF, ralentissent ainsi la croissance et le développement des cellules cancéreuses.
Les molécules utilisées sont :
- le vémurafenib.
- le dabrafénib.
- le tramétinib (en règle générale en association au dabrafénib).
- le cobimétinib (en règle générale en association au vémurafenib).
Toutes les molécules de thérapies ciblées sont prises par voie orale, sous forme de comprimés. Elles sont prescrites tant que le traitement est efficace. Le traitement peut cependant être espacé ou interrompu en cas d’effets indésirables trop importants.
Les nouveaux traitements du mélanome sont administrés en centre de référence
La prise en charge du mélanome doit être décidée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Les nouveaux traitement du mélanome, immunothérapie et thérapies ciblées, sont réservés aux formes avancées de mélanome. Leur prescription nécessite l’avis d’experts dans le domaine.
Ils sont administrés en centres de référence, parfois dans le cadre d’essais cliniques.
